Магнитолазерная терапия при лечении деструктивного туберкулеза легких

Эффективность применения магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких

Якубеня Олег Николаевич

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи в лечении туберкулеза, даже в конце 20 века это заболевание продолжает оставаться распространенным и является сложной социально-биологической проблемой (Хоменко А.Г., 1995, 1997, 1998, Dolin P.J.. Raviglione М.С.. Kochi А.. 1994, 1995).

Увеличивается количество распространенных, остропрогрессирующих форм заболевания, особенно вызванных лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза (МБТ), что способствует увеличению контингентов бактериовыделителей и создает значительные сложности в проведении химиотерапии (Хоменко А.Г., 1994. 1995, Суркова Л.К.. 1997, Гуревич Г.Л. и соавт., 1998, Neville К. et al., 1994, Frieden T.R. et al.. 1993. Nolan CM. et. al.. 1992. Yew W.W., Chau C.H., 1995). Данные тенденции имеют место и в Республике Беларусь, где ситуация усугубляется достаточно сложной экологической обстановкой в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС.Эффективность проводимой химиотерапии имеет тенденцию к снижению, прежде всего из-за отмечаемого в последнее время роста частоты лекарственной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП). выраженного иммунодефицита (Чуканов В.И., 1994, Пунга В.В. и соавт., 1997., П.С. Якунина Д. А.. 1997). В связи с вышесказанным, совершенствование режимов химиотерапии является важной задачей современной фтизиатрии. Однако, даже при проведении адекватной химиотерапии, эффективность лечения не всегда достигает желаемых результатов - закрытия полости распада и прекращения бактериовыделения. По мнению А.Г Хоменко (1996. 1998). В.И. Чуканова (1995. 1997) эффективность лечения вновь выявленных больных достигает не более 85-90%. Это требует использования патогенетических средств, призванных восстановить нарушенный гомеостаз организма больных туберкулезом (Старостенко Е.В. и соавт.. 1987. 1988). Среди методов патогенетической терапии, которые в настоящее время применяются в комплексном лечении заболеваний воспалительного генеза важное место занимает низкоинтенсивное лазерное излучение. Энергия оптических квантовых генераторов нашла свое применение и во фтизиатрии (Малиев Б.М., 1991. Шестерина М.В. и соавт. 1987. 1990,1991, Гедымин Л.Е., Добкин В.Г.. Багиров М.А.. 1992 и др.). Однако до сих пор остается недостаточно изученной проблема применения при туберкулезе лазерного излучения в сочетании с постоянным магнитным полем – магнитолазерной терапии (МЛТ). Также отсутствуют данные об использовании высокочастотной индуктотермии (ИТ) на начальных этапах химиотерапии (1-3 месяцы) в лечении данной категории пациентов.

Имеющиеся данные о взаимном потенцировании положительного биологического действия лазерного излучения и постоянного магнитного поля (Илларионов В.Е.. 1989, 1990, Улащик В.С, 1994, Ляндрес И.Г., 1998) послужили основанием для изучения эффективности и механизмов действия сочетанного магнитолазерного облучения в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты лечения 195 больных туберкулезом легких. Все пациенты получали стандартные режимы химиотерапии 4-5-ю ПТП. Они были разделены на 3 основных (ОГ) и контрольную (КГ) группы: ОГ1 - 60 больных, которым на фоне полихимиотерапии проводилось воздействие только магнитолазерным облучением. ОГ2 - 25 больных, получавших только ИТ. ОГ3 - 60 больных, которым применяли последовательно ИТ и MЛТ очага поражения. 4-ю, контрольную группу (КГ) составили 50 больных, в лечении которых методы физиотерапии не использовались.

Отбор больных для исследования проводился методом случайной выборки.

Клинические формы специфического процесса характеризовались наличием деструкции у всех обследованных лиц.

Изучение массивности бактериовыделения. а также количества и размеров каверн не выявило значимых различий между обследуемыми пациентами в сравниваемых группах. Все обследованные лица не различались по возрастно-половому составу, клиническим проявлениям, характеру бактериовыделения и распространенности процесса в легких, что позволило их сравнивать и использовать для решения поставленных задач.

После установления на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных диагноза - туберкулеза и определения клинической формы заболевания назначалась химиотерапия 4-мя ПТП в соответствии с рекомендациями ВОЗ – изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином или этамбутолом. ПТП назначали с учетом их переносимости в дозах, соответствующих весу тела и возрасту.

При распространенных процессах и при выявлении неспецифической микробной флоры больным назначался антибактериальный препарат широкого спектра действия. С целью более эффективного доступа ПТП к очагу поражения и предупреждения развития побочного действия применялись различные пути их введения – пероральный, внутримышечный (стрептомицин), внутривенный (изониазид и рифампицин), в ультразвуковых ингаляциях. Схемы этиотропного лечения в сопоставляемых группах наблюдения существенно не отличались.

У больных деструктивным туберкулезом легких МЛТ применяли на 2-м месяце от начала химиотерапии. Воздействие на грудную клетку производилось с помощью аппарата АМЛТ-01, который имеет лазерный излучатель инфракрасного диапазона с длиной волны 0.89 мкм, регулируемой выходной мощностью от 0 до 10 мВт и магнитную насадку с напряженностью поля 10-40 мТл. Площадь светового пятна лазерного излучателя составляла 3 см2. Воздействие проводилось по 3-м зонам в области проекции специфического процесса по 3 минуты на каждую. Больные получали 2 курса МЛТ с перерывом в 10-12 дней между ними. В ОГ индуктотермию назначали в конце 1-го - начале 2-го месяца лечения после снятия симптомов интоксикации и развертывания полноценной химиотерапии 4-мя ПТП. Процедуру проводили с помощью аппарата для УВЧ-терапии «Экран-2, УВЧ-350-2» с подключением к нему аппликатора вихревых токов ЭВТ-1 с частотой 40,68 МГц.

Индуктор, имеющий диаметр 150 мм. устанавливали контактно над областью очага поражения в легких. Применяемая доза постепенно повышалась до ощущения больным слабого или среднего тепла, что соответствовало 3-4 ступени переключателя мощности аппарата (50-70 Вт). Длительность процедуры составляла 10-15 минут. Курс лечения состоял из 10 - 12 сеансов. Больные второй ОГ получали 2 курса индуктотермии с перерывом в течение 10-12 дней. Пациентам 3-ей ОГ применялось последовательное курсовое назначение ИТ и МЛТ. После снятия выраженных симптомов интоксикации и начата полноценной химиотерапии обследованным больным данной группы назначался один курс ИТ. Спустя 10-12 дней после окончания воздействия назначались 2 курса МЛТ по вышеописанной методике. То есть, больным этой группы проводилось последовательное воздействие переменного магнитного поля и сочетанного магнитолазерного облучения на область проекции патологического очага на грудную клетку. Дозовые нагрузки применяемых физических методов соответствовали вышеуказанным.

С целью установления эффективности применения в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких на начальных этапах полихимиотерапии высокочастотной ИТ, МЛТ и их последовательного применения у обследованных пациентов анализировались клинические, иммунологические и функциональные показатели.

Параметры клинической эффективности, которые оценивались к 3, 6 и -9 месяцам лечения, включали определение: сроков прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и степени рассасывания воспалительных изменений. Анализировались также характер и структура остаточных изменений по окончании стационарного этапа химиотерапии и средние сроки пребывания в стационаре.

Иммунологические исследования включали определение в крови больных: Т-лимфоцитов в тесте спонтанного розеткообразования, Т-активных лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток в тесте розеткообразования с теофиллином, В-лимфоцитов методом М-РОК, иммуноглобулинов A G М методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, иммунофенотип лимфоцитов (CD3, CD4, CD5) иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител.

С целью выяснения влияния изучаемых физических факторов на местный иммунитет проводилось определение клеточного состава БАС с выделением типов клеточных реакций и оценка иммунологических параметров, указанных выше. БАС получали по методике ЦНИИ туберкулеза РАМН в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества во время фибробронхоскопии, которая выполнялась под местной анестезией (В.П. Филипов и соавт., 1986, Ловачева О.В. 1997).

Первое исследование лабораторных и функциональных показателей проводилось на 1-м месяце химиотерапии до назначения физических метолов лечения, повторное - через 3 месяца лечения.

Результаты исследований

Как показали проведенные исследования, применение физических методов лечения позволяет сократить сроки прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и уменьшить формирование больших остаточных изменений. Через 2 месяца лечения максимальный эффект наблюдался у больных ОГ1 -негативация мокроты была отмечена у 64,4% обследованных бактериовыделителей, что было достоверно выше в сравнении с ОГ3 и КГ. В течение дальнейшего периода наблюдения определялось превосходство по данному показателю у обследованных больных ОГ3. Следует отметить значительный прирост количества пациентов в ОГ3,прекративших бактериовыделение на 3-4-м месяцах лечения, что отразилось на результатах - максимальный эффект получен у больных ОГ1 и О Г3, и составил соответственно 96,0 и 94,4%.

Важным показателем клинической эффективности является срок закрытия полостей распада. При изучении данного показателя было установлено, что через 3 месяца химиотерапии каверны не определялись у 29 больных (48,3±6,0%) обследованных лиц ОГ3, что было достоверно выше, чем в группе контроля (9 больных -18,0±5,4%, р<0,01), OГ1 (31,6±6,0%, р<0,05) и ОГ2 (32,0±5,4%, р<0,05). В течение последующих 3-х месяцев в ОГ3 отмечен меньший прирост количества больных с закрывшимися полостями. Однако, к 9-му месяцу химиотерапии удалось добиться ликвидации полостей у 85,0±4,8% обследованных 3-ей ОГ, 83,3±4,8% в ОГ1, 80,0±4,6% в ОГ2 и лишь 68,0±6,6% в КГ. У обследованных больных основных и контрольной групп малые остаточные изменения, представленные единичными плотными очагами и сегментарным пневмофиброзом составили соответственно 25,0±5,6% и 16,7±4,8% (ОГ1), 16,0±5,6% и 20,0±4,8% (ОГ2), 36,4±6,2% и 2б,5±5,7 % (ОГ3), в КГ – 12,0±4,2% и 16,0±5,2% в общей структуре. Различие между частотой формирования единичных мелких очагов в ОГ3 в сравнении с группой контроля и ОГ2 явилось достоверным (р<0,05), а частота легочного фиброза в пределах сегмента была хотя и недостоверно различной, но у больных, получавших ИТ и МЛТ отмечалась значительно чаше, в 26,5±5,7% против 16,0±5,2% в КГ, 16,7±4,8% в ОГ1 и 20,0±4,6% в ОГ2 (р>0,05).

У всех обследованных пациентов, как основных, так и контрольной групп, в начале заболевания выявлены выраженные нарушения Т-клеточного иммунитета, проявившиеся в снижении СD3-лимфоцитов и СD4-хелперов. Применение физических методов лечения способствовало значительному увеличению содержания общих CD3 лимфоцитов (с 42,0±4,1% до 50,6±4,1% в ОГ1, с 40,9±3,8% до 48,6±3,1% в ОГ2, с-41,8±3,6% до 52,7±2,9% в ОГ3, р<0,05 в первой и второй ОГ). В группе контроля изменение данного показателя характеризовалось незначительным увеличением количества этих клеток (с 39,2±4,2% до 44,7±5,0% р>0,05). Такая же динамика отмечена и в отношении хелперной субпопуляции лимфоцитов. Уровень CD5 (супрессоров) во всех группах сохранялся практически на одном уровне. Указанные изменения отразились на соотношении хелперы/супрессоры в пользу первых, которое увеличилось с 1,1±0,01 до 1,78±0,03 у больных ОГ1, с 1,23±0,02 до 1,65 ±0,07 – ОГ2 , с 1,2±0,03 до 1,8±0,06 – ОГ3 и с 1,09±0,05 до 1,28±0,02 - в КГ.

При сравнении же изменений показателей иммунного ответа больных, получавших ИТ + МЛТ и только МЛТ не выявлено достоверных различий по степени восстановления иммунного ответа. В обеих группах динамика изучаемых показателей носила однонаправленный характер. У пациентов же ОГ2 восстановление количественного состава иммунокомпетентных клеток было менее выражено, чем в ОГ1 и ОГ3.

Влияние изучаемых физических факторов на состояние местных механизмов защиты проявилось, прежде всего, в достоверном снижении числа нейтрофилов бронхоальвеолярного смыва, количество которых значительно превышало нормальные значения (не более 2%. Филиппов В.П., 1986). Максимальное их уменьшение отмечено у пациентов, получавших только магнитолазерную терапию (с 18,7±4,5% до 6,6±2,9%. р<0,05) и ее сочетание с индуктотермией (с 16,5±3,6% до 7,4±1,8%). У пациентов ОГ2 и КГ динамика числа нейтрофилов БАС проявилась лишь в виде тенденции к снижению.

Количественный состав альвеолярных макрофагов (AM) во всех исследуемых группах характеризовался ростом их числа, но достоверно увеличилось количество этих клеток только в ОГ1 (с 75,3±6,4% до 85,9±5,8%, р<0,05). Лимфоцитарная составляющая БАС обследованных больных достоверно увеличилась при повторном исследовании у пациентов, получавших курсовое последовательное воздействие ИТ и МЛТ (с 4,6±1,1% до 12,5±0,7%, р<0,05). В ОГ1 и ОГ2 количество лимфоцитов возросло незначительно (р>0,05), а в КГ отмечено даже снижение с 8,4±3,1% до 6,3±2,6% (р>0,05).

Изучение состояния легочной гемодинамики в участках поражения у больных деструктивным туберкулезом легких на 1-м месяце химиотерапии выявило снижение объемного кровотока, затруднение микроциркуляции и венозного оттока в пораженных участках легких в сравнении со здоровыми лицами. Под влиянием химиотерапии в сочетании с высокочастотной ИТ, МЛТ и их последовательным применением отмечено достоверное (р<0,05) увеличение пульсового кровенаполнения исследуемой части легких (реографического систолического индекса), снижение тонуса сосудов малого и среднего сечения (времени α2) и улучшение кровотока на уровне микроциркуляторного отдела (снижение Ди).

Степень увеличения РСИ во всех основных группах выражена практически в одинаковой степени (в 1,3 - 1,4 раза) и значимых различий между группами не имеет, но значительно превосходит динамику данного показателя в контрольной группе наблюдения (рис.4). Снижение времени медленного кровенаполнения α2 и дикротического индекса наиболее выражено было у больных ОГ3, где они изменились с 0,18±0,009 с до 0,12±0,007 с (р<0,05) и с 0,81+0,06 до 0,58±0,05 (р<0,05) соответственно.

При изучении фазовой структуры сердечного цикла у больных туберкулезом легких с различными режимами физиотерапевтического воздействия установлено, что до лечения у 66,6±8,6% пациентов ОГ1, 62,5±10,9% - ОГ2. 73,1±8,7% - ОГ3 и 67,8+8,8% контрольной имелось значимое удлинение периода IS и укорочение периода изгнания Е - соответственно у 53,3±9,1%, 50,0±9,4%, 65,4±9,5% и 64,3±9,0%. В ходе химиотерапии в сочетании с физическими факторами при повторном исследовании отклонение периода IS имело место соответственно у 40,0±8,9%, 37,5±8,6%, 38,5±9,7% пациентов ОГ1-3 и было значительно реже, чем в группе контроля (57,1±9,3%). Отклонение от должных величин при повторном исследовании периода изгнания Е достоверно (р<0,05) реже отмечалось у больных ОГ2 и ОГ3 (соответственно в 25,0±6,8% и 42,3±9,8%) случаев.

Уменьшение гемодинамической перегрузки правого желудочка сердца обследованных больных проявилось укорочением периода напряжения Q-x, максимальная степень восстановления продолжительности которого отмечена у больных ОГ3 (с 0,180,03 с до 0,13±0,03, р<0,05). В меньшей степени динамика этого показателя выражена у пациентов ОГ1 (с 0,16±0,03 с до 0,13±0,02 с, р>0,05) и совсем незначительная -в ОГ2 (с 0,15±0,03 с до 0,14±0,04 с). У обследованных больных КГ наблюдалось даже некоторое увеличение его продолжительности (с 0,17±0,04 до 0,18±0,03с).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Включение в комплексную терапию деструктивного туберкулеза легких высокочастотной индуктотермии, сочетанного магнитолазерного облучения и их последовательного применения позволяет значительно сократить сроки закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения и снизить частоту формирования больших остаточных изменений. Данные изменения носят наиболее выраженный характер при последовательном применении указанных физических факторов (к 3-м месяцам химиотерапии закрытие полостей распада отмечается в 48,3% случаев) [1, 2.4, 5, 7].

2. Под влиянием изучаемых методов физиотерапии отмечается значительное улучшение показателей иммунного ответа больных туберкулезом, что проявляется увеличением общего числа лимфоцитов крови (в 1,2 раза) и БАС (1,5 раза), Т-хелперов (в 1,5 - 1,8 раза) и нормализацией иммунорегуляторного индекса. Наиболее выраженный иммуностимулирующий эффект наблюдается при использовании магнитолазерного излучения, а также его сочетания с индуктотермией [4, 7,10, 11].3. Применение магнитолазерного облучения и его последовательного назначения с высокочастотной индуктотермией способствует снижению количества нейтрофилов БАС (в 1,9 раза после МЛТ, 2,5 раза - после ИТ и МЛТ) и нарастанию числа лимфоцитов, особенно у больных ОП (с 4,6±1,1% до 12,5±0,7%) [6, 8, 11 ].

4. Под воздействием магнитолазерного облучения, высокочастотной индуктотермии и их последовательного курсового назначения происходит усиление зонального легочного кровотока, проявляющееся увеличением РСИ (в 1,3 раза), снижением тонуса сосудов малого и среднего сечения (укорочение периода α2 с 0,18±0,009 с до 0,12±0,007 с у больных ОГ1) и восстановлением гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла (снижение Ди до показателей практически здоровых лиц). Изменения показателей зональной реопульмонографии не имеют значимых различий при использовании каждого из методов [9, 10].

5. Применение методов физиотерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких приводит к снижению гемодинамической нагрузки на правый желудочек сердца, способствует восстановлению фазовой структуры сердечного цикла и улучшению функциональной активности миокарда. Через 3 месяца химиотерапии нарушение показателей сердечной деятельности отмечаются лишь у 37,5 - 40% больных основных групп и у 57% больных контрольной группы [4,10].

6. В результате проведенных исследований разработаны и уточнены показания и противопоказания к применению магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности полихимиотерапии рекомендуется раннее (со 2-го месяца химиотерапии) применение чрескожного магнитолазерного облучения и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза.

2. Клиническая эффективность магнитолазерной терапии значительно повышается при последовательном курсовом назначении с высокочастотной индуктотермией.

Показаниями к применению указанных методов физиотерапии являются:

- впервые выявленные ограниченные формы туберкулеза легких при наличии признаков сниженного иммунного ответа организма и нарушениях кровотока в легочной ткани;

- впервые выявленные распространенные (в пределах 2-3 сегментов и более);

- клинические формы с:

- бактериовыделением;

- деструкцией легочной ткани;

- снижением системного и/или местного иммунного ответа;

- нарушением легочного кровотока пораженных участков легких;

- отсутствием выраженных признаков интоксикационного синдрома;

- обострения и рецидивы специфического процесса до появления выраженных рентгенологических признаков фибротизации легочной ткани.

Противопоказаниями к назначению ИТ и МЛТ при деструктивном туберкулезе являются:

- прогрессирующий туберкулез легких с выраженным интоксикационным синдромом;

- невозможность обеспечения адекватной химиотерапии;

- легочное кровохарканье и кровотечение;

-  общие противопоказания к применению физических методов лечения.