Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Борис Николаевич Жуков, Елена Львовна Кукольникова
При лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей в отдаленные сроки значительно возрастает частота осложнений и инвалидизации пациентов. Кроме того, существует большая группа пациентов с трофическими венозными язвами, у которых местное лечение язв остается единственно возможным и приобретает самостоятельное значение. Представляют интерес публикации о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на гемодинамику. Точкой приложения лазерного излучения является микроциркуляторное звено, терапевтический эффект обусловлен уменьшением патологической проницаемости сосудистой стенки и нормализацией транскапиллярного обмена.
Цель работы — разработать и внедрить метод местного консервативного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 210 рандомизированных больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го класса (по классификации CEAP — Clinical Etiology Anatomy Pathology, 1994), находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2006 по 2010 г.
У 65 больных имела место приобретенная варикозная болезнь нижних конечностей в стадии декомпенсации осложненной формы, у 85 — посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, из них у 67 язвенной и у 18 смешанной форм.
В зависимости от роли местного лечения больные основной группы были подразделены на три подгруппы: в 1-й (89 чел.) местное лечение проводилось в качестве предоперационной подготовки, во 2-й (31) — основного метода, поскольку возможности хирургической коррекции были исчерпаны, а заживление язвы было ложным с развитием рецидива. В 3-ю подгруппу (30) вошли больные с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению. В качестве контрольной группы были обследованы 60 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го класса.
Результаты лечения оценивали по активности репаративного процесса в язве: срокам очищения язв от гнойно-некротического отделяемого, купированию острого воспалительного процесса, уменьшению или заживлению язвенного дефекта и его истинности. Площадь трофической язвы вычисляли в динамике с помощью планиметрического метода Б.Н. Постникова. Микробиологическое исследование отделяемого трофических язв проводили до начала лечения, а также на 10 и 20-е сутки с помощью бактериологических методов с использованием высокоселективных сред.
Местное лечение и предоперационную подготовку венозной трофической язвы у больных основной группы проводили с использованием лазерной лечебно-диагностической установки «Комбис» с длиной волны 0,65 мкм и мощностью излучения 30 мВт в импульсном режиме в течение 10 минут с одновременным локальным воздействием сжатого воздуха и аэрозоля жидкого лекарственного препарата (в зависимости от стадии раневого процесса) один раз в день в течение 7 — 10 суток. Размер трофических язв у пациентов всех групп варьировал от 1,8 до 65,7 см2.
Согласно полученным результатам, существенного различия в микробиологической картине основной и контрольной групп до начала исследования получено не было. Цитологические исследования раневого отделяемого производили с помощью мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макаровой.
По данным цитологического исследования раневых отпечатков, у большинства больных до начала лечения превалировали дегенеративно-воспалительный и воспалительный типы цитограмм.
На фоне лечения у больных 1, 2, 3-й подгрупп полная бактериальная элиминация была достигнута у 42 (28,0%) больных, уменьшение обсемененности язв — у 95 (63,3%), из них у 13 (8,7%) произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные. Напряженность бактериальной контаминации не превышала 102 — 103 микробных клеток. Микробный спектр трофических язв после лечения значительно сузился. St. aureus был выделен из отделяемого трофических язв у 27 (18,0%) больных, St. epidermidis — у 12 (8,0%), Ps. aeruginosa — у 2 (1,3%) и ассоциации (St. aureus с Ps. aeruginosa, St. epidermidis с Ps. aeruginosa) — у 5 (3,3%). Отмечено расширение спектра чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам. Полирезистентность после лечения была выявлена всего лишь в 5 случаях, из них в 2 у монокультуры St. aureus и в 3 у штаммов Ps. aeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмами.
При цитологическом исследовании раневых отпечатков у всех пациентов определялись признаки регенерации, однако положительная динамика была более выраженной в основной группе на фоне применения лазерной физиотерапевтической установки «Комбис».
При термографическом исследовании в обеих группах наблюдалось понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,8 — 2,7°С по сравнению с таковым в окружающих тканях. К концу курса лечения у 136 (90,7%) пациентов основной группы, по данным компьютерной термографии, отмечались снижение изначально повышенного общего термопрофиля пораженной конечности на 2,1±0,6°С и повышение средней температуры над трофической язвой на 1,9±0,7°С. Истинного заживления язв удалось добиться у всех пациентов данной группы в сроки от 14 до 28 дней.
У пациентов контрольной группы при термографическом исследовании наблюдалось понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,4±0,8 °С по сравнению с таковым в окружающих тканях. Истинного заживления удалось добиться у 18 больных в сроки от 18 до 60 дней. Ложное заживление характеризовалось наличием «кратера» термопрофиля, проведенного через эпителизированную трофическую язву.
Частичная эпителизация язвенных дефектов на фоне терапии была получена у 21 (14%) пациента основной группы и у 12 (20 %) из контрольной.
Результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей 2 и 3-й подгрупп основной группы были удовлетворительными: болевой симптом был купирован, наблюдалась эпителизация трофической язвы.
Таким образом, использование лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» в комплексной терапии больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей значительно улучшает результаты лечения: наблюдаются выраженный антибактериальный эффект, активация репаративных процессов, сокращение в 1,5 — 2 раза сроков предоперационной подготовки больных и окончательное заживление трофической язвы.
Комментарии ()