Физиотерапия гнойных заболеваний мягких тканей

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В КИРШИНА О., КЛИМЕНКО И.Г.

Лечение больных с гнойными заболеваниями мягких тканей (ГЗМТ) до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Несмотря на все многообразие методов лечения, применяемых в гнойной хирургии, количество больных с раневой патологией не имеет тенденции к уменьшению, до сих пор остаются большими сроки лечения и высокая его стоимость. По сводным данным медицинской литературы, в настоящее время более 35–45 % больных с хирургической патологией страдают различными гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями. При этом до 70-80% этих больных попадают в стационары по неотложным показаниям. В структуре послеоперационных осложнений хирургическая инфекция составляет от 32 до 75%. Более 30% всех летальных исходов в послеоперационном периоде связаны с различными гнойно-воспалительными процессами.

Основными направлениями в лечении гнойных ран являются хирургическая обработка, удаление из раны всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, полноценное дренирование, а также создание условий для применения дополнительных средств местного лечения. За последнее десятилетие, с развитием современных технологий, достигнут определенный прогресс в разработке методов лечения гнойных заболеваний мягких тканей с применением различных физических методов санации раневой поверхности: лазерных, вакуумных, радиохирургических, гидропрессивных технологий, обработка ран пульсирующей струей антисептика, ультразвуковая кавитация, фотодинамическая терапия, применение экзогенного оксида азота и др.

До недавнего времени использование ультразвука (УЗ) ограничивалось преимущественно физиотерапевтической и диагностической практикой. Интерес хирургов к УЗ возрос после изучения его биологических и физических свойств, что и привело к более широкому использованию его в хирургии.

Биологические свойства УЗ обусловлены выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием на различные микроорганизмы. Наряду с собственным бактерицидным эффектом, низкочастотный УЗ существенно усиливает действие многих антибиотиков и антисептиков, способствует депонированию лекарственных веществ в поверхностных слоях раны. Под влиянием ультразвука увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что способствует ускорению течения раневого процесса. В 1998 г. А.Б. Шехтер с соавт. открыли новый способ лечения ран и воспалительных процессов экзогенным оксидом азота (NO), который был получен из атмосферного воздуха с помощью отечественного воздушно-плазменного аппарата «Плазон». При использовании аппарата «Плазон» лечебное воздействие осуществляется путем подвода к биологическим тканям газовых потоков различной температуры (от 4000°С до температуры окружающей среды), но с неизменным содержанием в потоке оксида азота (NO).

Важнейшим преимуществом использования NО-терапии, в отличие от большинства физических и медикаментозных методов лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, является воздействие полифункционального монооксида азота на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность данного способа лечения.

Исходя из вышесказанного, нам представляется актуальными, в рамках комплексного патогенетического лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, комбинированное применение УЗ (аппарата «Роса») и NO -терапии (аппарат «Плазон»), направленное на ускорение процессов очищения ран, подавление микрофлоры и стимуляцию репаративных процессов, учитывая фазность течения раневого процесса.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 98 пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей (ГЗМТ) различной локализации и этиологии, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии 354 Окружного Военного Клинического Госпиталя г. Екатеринбурга в период с 2006 по 2008 г.г., госпитализированных первично или в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.

Все пациенты были мужчинами в возрасте от 15 до 27 лет, средний возраст – 20,6+0,1 лет, сроки поступления больных от момента заболевания составили 12,6+1,1 сут. В подавляющем большинстве случаев локализация гнойных заболеваний мягких тканей приходилась на нижние конечности – 59 (60,2%). У всех пациентов глубина поражения мягких тканей соответствовала IIII уровням поражения по классификации D. Ahrenholz, 1991, у большинства пациентов исследуемых групп соответствовала II уровню поражения мягких тканей 24(48,9%).

Сразу после поступления пациентам выполнялась радикальная хирургическая обработка гнойно-некротических очагов мягких тканей, включающая разрез, удаление некротизированных тканей и дренирование раны. Площадь ран в послеоперационном периоде колебалась в пределах от 1 до 30 см2 . Дальнейшее лечение проводилось в соответствии с фазами раневого процесса.

После выполненного оперативного лечения все пациенты были разделены на 2 группы – основную и контрольную, состав которых был сопоставим по полу и возрасту, срокам поступления, нозологическим формам и уровням поражения мягких тканей.

В основную группу вошли 49 пациентов, лечение которых включало комбинированное использование в послеоперационном периоде УЗ и NO-терапии. Ультразвуковую кавитационную обработку ран выполняли ежедневно по традиционной методике в течение 1-3 минут, ультразвуком резонансной частотой 26,5±0,7 кГц и мощностью 0,5-3 вт/см в акустической среде – 0,9% растворе NaCl. В I фазу раневого процесса, использовалиультразвуковую кавитацию ежедневно до полного очищения раны от фибринаи некротических тканей, при появлении грануляций (II фаза) во избежаниетравмирования грануляционной ткани ультразвуковую кавитацию неприменяли.

NО – терапия предполагала обработку раны охлажденным до 41-43° С газовым потоком с экспозицией 15-20 сек на 10 см2 раневой поверхности в I фазу раневого процесса и 5-10 сек во – II фазу. NO-терапия ран проводилась после хирургической обработки и ежедневно в I и II фазы раневого процесса.

Контрольную группу составили 49 пациентов, у которых после проведенного оперативного вмешательства для дальнейшего лечения применялась NO-терапия.

Традиционное лечение, включающее в себя местную терапию гнойной раны антисептиками и мазями, в зависимости от стадии раневого процесса, в исследуемых группах было идентичным.

Для оценки результатов исследования осуществлялся мониторинг течения раневого процесса: регистрировались сроки уменьшения экссудации, перифокального отека, гиперемии краев раны, очищения раны от фибрина и некротических тканей, сроки появления грануляций и эпителизации, заживление ран, а также данные микробиологического, цитологического исследования, выполненные на 1, 3, 5, 7 сутки течения раневого процесса.

Результаты и обсуждение

Комбинированное использование УЗ и NO – терапии в программе местного лечения гнойных ран, положительно повлияло на его результаты.

Проведенное исследование показало, что, применяя комбинированное использование УЗ и NO – терапии в лечении гнойных ран, нам удалось купировать явления местного воспаления и добиться частичной грануляции раневой поверхности в среднем за 5,0+0,1 сутки – в основной группе и за 3,9±0,1 сутки – в контрольной (р?0,05). По представленным параметрам течение раневого процесса в основной группе в 1,2-1,4 раз опережало контрольную, что подтверждено результатами цитологического исследования.

В мазках-отпечатках основной группы к 10 суткам после операции, под действием сочетанного применения УЗ и NO – терапии, наблюдалось существенное уменьшение содержания нейтрофилов, при более быстром смещении фагоцитоза в сторону завершенного типа. Цитологическая картина у 10 (21%) пациентов этой группы характеризовалась процессом активного формирования грануляционной ткани с элементами эпителизации раны – регенераторный (IV) тип мазка, в то время у пациентов, которым не проводили УЗ обработку, лишь – у 8 (18%).

Микробиологические исследования доказали высокую эффективность санации гнойной раны УЗ в сочетании с NО - терапией: бактериальный титр раневого отделяемого уже на 3,0+0,2 сутки не превышал общепринятого критического, по сравнению с NO-терапией (3,9+0,3 сут), что, видимо, обусловлено выраженным бактерицидным эффектом сочетанного применения данных физических методов лечения гнойных ран.

Планиметрический контроль, выполненный на 5-е и 10-е сутки раневого процесса, свидетельствовал о высокой скорости заживления ран в основной группе пациентов. Так на 5-е сут показатель Поповой составил в среднем в основной группе 4,7±1,2%, а индекс Песчанского 0,2±0,1 см2/сутки, тогда как в контрольной – 2,5±1,2% и 0,1±0,1 см2/сут, соответственно, (р<0,05). К 10-м сутки раневого процесса показатель Поповой в основной группе увеличился до 5,2±1,9%, тогда как в контрольной составил лишь 3,7±0,8%, (р<0,05), а индекс Песчанского – 0,3±0,1 см2/сутки и 0,2±0,1 см2/сутки, соответственно, (р<0,05). Таким образом, в I фазу раневого процесса, под воздействием комбинированного применения УЗ и NО – терапии, происходит более быстрое очищение раны от гнойного отделяемого, некротических тканей и фибрина, снижение числа микробных тел, что позволяет в кратчайшие сроки санировать поверхность раны. Несмотря на то, что УЗ в основной группе использовался только в I фазу (до момента появления грануляций), во II фазе раневого процесса в этой группе NO - терапия позволила ускорить сроки появления грануляций и эпителизации в 1,2-1,3 раза. В целом комбинация представленных физических методов позволила улучшить качество жизни и сократить сроки стационарного лечения (9,2+0,5 сут в основной группе, 11,5+0,4 сутки – в контрольной).

При комбинированном использовании УЗ и NO-терапии отмечается так же определенная социально-экономическая эффективность. Представленное сочетание методов является оптимальным в том плане, что кроме прямой экономии за счет сокращения сроков стационарного лечения и увеличения пропускной способности отделения хирургических инфекций отмечаются минимальные болевые ощущения при удалении некротических тканей во время перевязки, отсутствие нежелательных последствий сочетанного применения УЗ и NO – терапии. Сроки заживления ран сокращаются в 1,2-1,3 раза, а расход лекарственных препаратов - в 10-20 раз; уменьшается общее число перевязок, это позволяет условно «разгрузить» средний медицинский персонал, что позволяет рекомендовать представленный метод для широкого применения в отделениях хирургического профиля.