Влияние физиотерапии на клинические и иммунологические параметры у детей с ювенильным ревматоидным артритом
Л .Т. Дмитриева
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением суставов преимущественно по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, развившееся у детей до 16 лет [1,2,6]. Лечение ЮРА продолжает оставаться одной из сложных проблем современной детской ревматологии. Применение только медикаментозных средств наряду с высокой терапевтической эффективностью может оказывать повреждающее воздействие на различные органы и системы организма, особенно потому, что дети лечатся в течение многих лет. Постоянно проводится поиск дополнительных методов лечения, оказывающих хороший терапевтический эффект, но при этом не имеющих побочного действия. По мнению многих авторов, такими методами может быть применение физических факторов: иглорефлексотерапии, магнитоинфракрасной лазерной терапии, экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии, синусоидальных модулированных токов, в томчисле в сочетании с ультразвуком, ультрафонофореза полиненасыщенных жирных кислот семейства омега - 3 и пр.
Воздействие физических факторов на ревматоидный процесс изучалось преимущественно у взрослых больных; исследований, посвященных детям, осуществлено немного. Нам показалось практически важным выяснить, как влияют некоторые физические факторы (в частности, магнитотерапия и электрофорез димексида на суставы) на клинические и иммунологические показатели детей с ЮРА.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 85 детей с ЮРА: 60 (70,6%) девочек и 25 (29,4%) мальчиков, средний возраст которых составил 12,76 ± 0,33 года (от 3 до 17лет). Критериями включения в исследование были: наличие подтвержденного диагноза ЮРА; наличие обострения процесса; возраст больных от 3 до 17 лет. Критериями исключения из исследования явились: диагноз артрита другой этиологии; дигноз ЮРА в стадии ремиссии; возраст больных младше 3 или старше 17 лет. Давность заболевания в общей группе детей составила от нескольких месяцев до 15 лет, в среднем - 5, 61 ± 0,33 года. Все дети получали общепринятое для ЮРА лечение, но часть больных (54 ребенка) наряду с ним получала физиотерапевтическое воздействие на пораженные суставы: электрофорез димексида (20 детей) и магнитотерапию (34 ребенка), поэтому общая группа детей была разделена на три подгруппы в зависимости от наличия и вида получаемых физиотерапевтических процедур:
1) не получавшие физиотерапевтического лечения - 31 ребенок;
2) получавшие на суставы электрофорез димексида - 20 детей;
3) получавшие на пораженные суставы магнитотерапию - 34 ребенка.
У всех детей с ЮРА в трех указанных подгруппах были оценены клинические показатели (утренняя скованность, болевой синдром, экссудативные и пролиферативные изменения суставов, их деформация) и показатели клеточного и гуморального иммунитета: количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, хелперно-супрессорное соотношение (ТРЛ/ТЧЛ), концентрация комплемента, иммуноглобулинов классов А, М, G. Все показатели проанализированы дважды: в начале поступления в стационар и в динамике после лечения. Параметры иммунологического статуса определялись с помощью общепринятых методик.
Электрофорез димексида на пораженные суставы проводился с помощью гальванизатора «Поток-1». Сила тока составляла 5-10 мА, продолжительность процедуры, проводимой ежедневно, - 15 - 20 минут, количество процедур -8-10.
Магнитотерапия на пораженные суставы проводилась с помощью переносного аппарата для низкочастотной магнитотерапии «ПОЛЮС-101», предназначенного для лечебного воздействия магнитным полем на конечности больного. Техника проведения процедуры была следующей: при использовании индукторов соленоидов в них вводилась пораженная конечность на уровне сустава; непрерывный режим для ребенка 5-10 лет - II ступень, для ребенка 10 - 15 лет - III - IV ступень; время воздействия было 10 - 15 минут.
Статистические методы. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПВЭМ Pentium III-500, с помощью программ Excel XP стандартного пакета STATISTICA for Windows и SSPS for Windows ver 8.0 компании SPSS Inc. Были использованы параметрические и непараметрические критерии: Т - критерий распределения Стьюдента, двусторонний точный критерий Фишера (применялся для анализа качественных признаков).
Результаты и их обсуждение
Клинические показатели в динамике у детей с ЮРА.1.Клинические показатели в динамике у детей с ЮРА при отсутствии физиолечения. В данной группе наблюдался 31 ребенок (22 девочки и 9 мальчиков), средний возраст - 12,6 ± 0,48 года (от 6 до 17 лет). Возраст дебюта заболевания составил в среднем 6,48 ± 0,57 года (от 2 до 15 лет), давность заболевания - от 1 года до 13 лет, в среднем - 5,77 ± 0,67 года. Количество пораженных суставов варьировало от 1 до 10, в среднем составив 6,55 ± 0,83. Чаще встречалось поражение коленных суставов (у 19 больных), далее примерно одинаково часто поражались межфаланговые суставы пальцев кисти (у 12 больных), лучезапястные (у 13 больных), голеностопные (у 11 больных); реже были поражены локтевые (7), тазобедренные (4), пястные (6) и пальцы стопы.
Клинические показатели данной группы детей с ЮРА: на момент поступления детей в стационар у них были значительно выражены утренняя скованность - у 21 (67,8 %) ребенка, болевой синдром - у 28 (90,3%) детей; присутствовали экссудативные (54,8%) и пролиферативные (100%) изменения в суставах, а также отмечалась деформация суставов (61,2 %). После проведенного лечения утренняя скованность отмечалась у 8 детей (25,8%), болевой синдром - у 7 детей (22,5%), экссудативные проявления - также у 7 детей (22,5%). Практически не изменилась выраженность пролиферативных изменений в суставах (сохранялась в 100% случаев)и их деформации (снизилась незначительно - с 61,2 до 51,6%).
2. Клинические показатели в динамике у детей с ЮРА, получавших электрофорез димексида. В данной группе наблюдалось 20 детей (19 девочек и 1 мальчик) со средним возрастом 12,2 ± 0,78 года (от 3 до 16лет). Возраст дебюта болезни составил в среднем 5,85 ± 0,66 года (от 2 до 13 лет), давность заболевания - от нескольких месяцев до 14 лет, в среднем -6,35 ± 0,90 года. Количество пораженных суставов варьировало, как и в предыдущей группе, от 1 до 10, в среднем составляя 3,65 ± 0,54. Чаще встречалось поражение коленных суставов (у 18 больных), затем голеностопных (у 6 больных), далее примерно одинаково часто встречалось поражение межфаланговых суставов пальцев кисти (2 больных), лучезапястных (2 больных) и тазобедренных (2 больных), локтевые суставы были поражены в одном случае и пястно-фаланговые - также в одном случае.
Клинические показатели данной группы: на момент поступления утренняя скованность в суставах отмечалась у 16 детей (80 %), болевой синдром - у 17 (85%) детей, присутствовали экссудативные (85%) и пролиферативные (90%) изменения в суставах, а также отмечалась деформация суставов у 14 (70 %) детей. После проведенного лечения утренняя скованность отмечалась у 5 детей (25%), болевой синдром -у 1 ребенка (5%), экссудативные проявления -у 5 детей (25%). Практически не изменилась выраженность пролиферативных изменений в суставах (85% случаев); число детей с деформацией суставов снизилось с 70 до 45%.
3. Клинические показатели в динамике у детей с ЮРА при применении магнитотерапии. В данной группе наблюдались 34 ребенка (19 девочек и 15 мальчиков), средний возраст которых составил 13,2 ± 0,45 года (от 7 до 17 лет). Возраст дебюта болезни составил в среднем 8,02 ± 0,66 года (от 1 года до 17 лет), давность заболевания - от нескольких месяцев до 12 лет, в среднем - 5,03 ± 0,49 года. Количество пораженных суставов составляло в среднем 3,70 ±0,61 (от 1 до 16). Чаще встречалось поражение коленных суставов (у 30 больных), далее примерно одинаково часто поражались голеностопные и лучезапястные (по 8 больных), межфаланговые суставы пальцев кисти (4 больных), тазобедренные (5 пациентов), реже были поражены локтевые (3), пястные (3) и пальцы стопы (3).
Клинические показатели данной группы: на момент поступления детей в стационар утренняя скованность в суставах отмечалась у 22 (64,7 %) детей, болевой синдром - у 34 (100%) детей, экссудативные изменения в суставах присутствовали у 31 (91,2%) ребенка, пролиферативные изменения -у 25 (73,5%) детей, деформация суставов отмечалась у 29 (85,3 %) детей. После проведенного лечения утренняя скованность отмечалась у 2 детей (5,9%), болевой синдром - также у 2-х детей (5,9%), экссудативные проявления - у 11 детей (32,3%). Выраженность пролиферативных изменений в суставах сохранялась в 64,7% случаев, выраженность деформации снизилась с 85,3 до 47,0%.
Можно отметить, что утренняя скованность в суставах реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию, болевой синдром также лучше купировался к моменту выписки в группах детей, получавших физиотерапию. Частота экссудативных проявлений и наличие деформации суставов значительно не отличались к моменту выписки во всех трех группах детей; частота пролиферативных изменений проявила тенденцию к уменьшению в группе детей, получавших магнитотерапию.
Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА.
1. Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА при отсутствии физиолечения. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов в среднем до 47,2%; количество Т-хелперов соответствовало норме (в среднем 37,4%), соотношение ТРЛ/ТЧЛ также не выходило за пределы нормальных значений. После курса лечения в стационаре количество Т-лимфоцитов осталось сниженным в среднем до 44,1%; количество Т-хелперов не изменило своих нормальных значений (в среднем 36,2%), но имело тенденцию к возрастанию соотношение ТРЛ/ТЧЛ.
Таким образом, достоверных изменений в показателях клеточного иммунитета в динамике в данной группе детей нами не было обнаружено, кроме тенденции к возрастанию соотношения ТРЛ/ТЧЛ. Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения значения комплемента практически не отличались от нормативных, также как концентрация 1дА. Концентрация 1дМ была незначительно повышенной по сравнению с нормальными значениями, как и концентрация !дО. После завершения курса лечения в стационаре значения комплемента в среднем по группе практически не изменились, оставаясь в пределах нормы; концентрация !дА и1 дМ также практически не изменилась (концентрация 1дМ оставалась незначительно повышенной). Таким образом, достоверных изменений в показателях гуморального иммунитета в динамике в данной группе детей нами не было обнаружено.
2. Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА, получавших электрофорез димексида. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: на момент поступления и перед выпиской у детей было снижено количество Т-лимфо-цитов до 44 - 45%, причем относительное количество Т-хелперов было и оставалось в пределах нормы (35%), не изменялось также и соотношение ТРЛ/ ТЧЛ (5,21- 5,13), то есть достоверных изменений в показателях клеточного иммунитета в динамике в
данной группе детей нами не было обнаружено. Показатели гуморального иммунитета вдинамике у детей данной группы: содержание комплемента на момент поступления было несколько повышенным (64,9± 2,59 ед.); перед выпиской его показатели стали достоверно отличаться от нормативных значений (65,7± 1,86 ед., р<0,05).
Таким образом, достоверные изменения показателей гуморального иммунитета в динамике в данной группе детей касались активности комплемента, которая к моменту выписки стала достоверно отличаться от нормативных показателей в сторону увеличения.
3. Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА, получавших магнитотерапию. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: на момент поступления относительное количество Т-лимфоцитов у детей в среднем по группе было снижено незначительно, но к моменту выписки произошло его достоверное снижение (с 53,5 до 48,5%, р < 0,05). Относительное количество Т-хелперов в начале наблюдения было несколько повышенным (42,9 ± 1,76%), а к моменту выписки снизилось до верхней границы нормы (40,1 ± 1,22%). Соотношение ТРЛ/ТЧЛ в процессе наблюдения практически не изменилось, соответствуя верхней границе нормативных значений.
Таким образом, динамика показателей клеточного иммунитета в данной группе детей была представлена достоверным снижением количества Т- лимфоцитов. Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения у детей имелось незначительное повышение активности комплемента в среднем по группе (64,0 ± 1,71 ед.), к моменту выписки произошло ее достоверное повышение (68,5± 1,83 ед., р < 0,05).
Можно отметить, что достоверные изменения показателей гуморального иммунитета в динамике в данной группе детей касались активности комплемента, которая к моменту выписки стала отличаться как от нормативных показателей, так и от показателей на момент поступления в сторону увеличения. Таким образом, в группе детей с ЮРА, получавших в стационаре физиотерапевтическое лечение в виде магнитотерапии на пораженные суставы, нами отмечено значимое увеличение активности комплемента перед выпиской по сравнению с данными при поступлении. Количество Т-лиммфоцитов, будучи незначительно сниженным в начале наблюдения, значимо снизилось к моменту выписки детей из стационара.
Выводы. Примененные в лечении больных с ЮРА физические факторы (электрофорез димексида и магнитотерапия на пораженные суставы) оказывали
влияние на динамику клинических и иммунологических показателей.
В отношении клинических показателей отмечено, что утренняя скованность в суставах реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию, также как и частота пролиферативных изменений в суставах; болевой синдром лучше купировался к моменту выписки в группах детей, получавших физиотерапию.
В отношении иммунологических показателей отмечено, что при применении электрофореза димексида происходило умеренное нарастание активности комплемента к моменту выписки больного избольницы.
Клинические показатели в динамике у детейстационара по сравнению с нормативными значениями. При применении магнитотерапии происходило более значительное нарастание активности комплемента по сравнению как с нормативными значениями, так и с данными при поступлении. Кроме того, при применении магнитотерапии достоверно снижалось относительное количество Т- лимфоцитов по сравнению с данными при поступлении, более значительной была динамика клинических проявлений. В группе больных, не получавших физиотерапевтических воздействий, достоверных динамических изменений в показателях иммунного статуса не произошло.
Комментарии ()