Дозированные физические нагрузки при сердечной недостаточности

Реабилитация пациентов с сердечной недостаточностью дозированными физическими нагрузками

Около 20 лет назад всем пациентам с сердечной недостаточностью (СН) рекомендовалось избегать физического напряжения, хотя длительная гиподинамия может привести к атрофии скелетных мышц, эмболии легочных сосудов, венозным тромбозам, дальнейшему снижению толерантности к физической нагрузке и утяжелению СН.

В последние 10-12 лет мнение о необходимости минимизации двигательной активности больных с СН было опровергнуто. В Руководствах по СН Европейского Общества Кардиологов с целью повышения эффективности профилактики СН и реабилитации соответствующей категории больных рекомендовано чаще использовать, главным образом, аэробные тренирующие нагрузки. Они обеспечивают улучшение аэробного метаболизма, автономной регуляции, легочной вентиляции, физической работоспособности, перфузии сердца, мозга и скелетных мышц, а также психоэмоционального статуса. Адекватные состоянию больного нагрузки обладают кардиопротекторным действием и не вызывают негативных изменений структуры и функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. В результате тренировочных программ уменьшается длительность госпитализации и необходимость повторных поступлений в клинику, улучшается качество и продолжительность жизни пациентов с легкой и умеренной ХСН. Вместе с тем, сопротивление сложившейся традиции еще сильно, и тренирующие нагрузки при СН крайне мало используются в кардиологических клиниках и Центрах реабилитации.

Главными факторами, усугубляющими снижение физической и социальной активности, а также качества жизни при ХСН, являются одышка и слабость, приводящие к уменьшению толерантности к физической нагрузке. Фракция выброса ЛЖ и минутный объем крови (МОК) из-за слабости сердечной мышцы не способны обеспечить запросы организма в кислороде и питательных веществах. Мощность выполняемой пациентами нагрузки зависит не только от центральной гемодинамики, но и от процессов, развивающихся при ХСН в скелетных мышцах и периферических сосудах. Кроме того, миопатия скелетных мышц, ассоциирующаяся с ХСН, вызывает изменения в структуре и функции миокарда, с чем следует считаться при проведении реабилитации пациентов. В последнее десятилетие в Европе, США и Австралии появились обстоятельные руководства кардиологов и реабилитологов, в которых настоятельно рекомендуется предписывать всем пациентам с СН, выписывающимся из стационара и находящихся в стабильном состоянии, тренирующие нагрузки. В основном в тренирующие программы включают 3 вида физических нагрузок: аэробные тренировки на выносливость (непрерывные или интервальные), упражнения на сопротивление / силу, и дыхательные упражнения. Тренирующие физические нагрузки рекомендуются пациентам со стабильной СН I-ШФК по NYHA, но они возможны и при острой СН после подготовительного этапа и с обязательным соблюдением безопасности. Повышенного внимания требуют пациенты с пейсмекерами или имплантированными кардиостимуляторами, пожилые и старые люди и пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями.

Результаты тренирующих нагрузок для пациентов с ХСН обычно являются доза-зависимыми. Это означает, что общий объем выполненной за определенное время нагрузки является более значимым, чем ее вид.

Первые тренировки должны быть короткими, по 10-20 мин, а по мере выполнения пациентами программы физической реабилитации их длительность может доходить до 30-40 мин.

Тип и интенсивность нагрузок широко варьируют в разных реабилитационных программах. Используются велотренажер, ходьба по дорожке тредмила, а также их сочетание с имитацией гребли, степ-аэробики, ритмической гимнастики, а также с упражнениями на растяжение, сопротивление, развитие силы мышц.

Аэробные тренировки для пациентов с ХСН могут быть непрерывными или интервальными. Непрерывные нагрузки имеют целью поддерживать ЧСС на повышенном уровне в течение всей тренировки.

Интервальные, или прерывистые, тренировки позволяют периодически снижать/повышать напряжение миокарда. Они выполняются на более высоком уровне интенсивности, чем непрерывные нагрузки умеренной мощности. Оба вида аэробных нагрузок эффективны для больных с ХСН, хотя показано, что эффективность интервальных тренировок выше. Интервальные тренировки на выносливость являются более эффективными для увеличения работоспособности пациентов с ХСН, чем непрерывные. Пациентам предлагается выполнять аэробные упражнения умеренной/высокой интенсивности (50-95% пиковой ЧСС или пикового ПК) короткими отрезками по 10-30 с, с перерывами по 60-80 с на отдых (без нагрузки или с нагрузкой очень малой мощности). Интенсивность интервальных тренирующих нагрузок предписывается в зависимости от возможностей пациента.

Силовые тренировки и упражнения на сопротивление представляют собой анаболическое воздействие, помогающее предупреждать развитие у пациентов с СН синдрома физического истощения. Нагрузка на ССС во время силовых упражнений должна быть меньше одного репетиционного максимума (1РМ), то есть максимального веса, который может быть поднят за одно движение. Альтернативным подходом является предписание интенсивности нагрузки на основе 10-15 повторов поднятия груза без развития эффекта Вальсальвы и неблагоприятного изменения АД, так как однократный подъем груза может отражать функциональное состояние пациента с определенной погрешностью.

Упражнения в воде. Прежде чем описать опыт применения упражнений в воде для пациентов с ХСН, напомним, в первую очередь, вызываемые гидростатическим давлением гемодинамические эффекты погружения человека в воду на разную глубину. Погружение до пояса вызывает незначительное изменение венозного давления, но при погружении до уровня диафрагмы центральное венозное давление может увеличиться на 10-15 мм рт. ст. При погружении до уровня мечевидного отростка грудины около 700 мл крови направляется с периферии в сторону грудной полости, что приводит к увеличению среднего давления в легочной артерии до очень высоких величин (~53 мм рт. ст.). Увеличение венозного возврата к сердцу вызывает его перегрузку, а также влияет на функции почек. В плазме снижается концентрация ренина, ангиотензина II, альдостерона, адреналина и норадреналина, увеличивается диурез. Аэробные упражнения в воде и плавание пациентов с ХСН с целью реабилитации выполняются на уровне 4 МЕТ. При реабилитации пациентов с анаэробным порогом меньше 10 мл/кг/мин следует учитывать, что медленное плавание (20 м/мин) может ухудшить состояние гемодинамики при ХСН. При нем затрачивается столько же энергии, что и на вращение педалей на суше в положении лежа при нагрузке 100 Вт.

Гимнастика Tai Chi. Китайская гимнастика Tai Chi относится к комбинированным тренирующим нагрузкам, которая в аспекте реабилитации больных с ХСН представляет собой комплекс спокойных, медитативных упражнений с плавными движениями, тренировкой равновесия и дыхательных мышц, а также способствующими развитию силы и растяжимости мышц. Интенсивность физической нагрузки при выполнении комплекса TaiChi составляет 1,6-4,6 МЕТ, достигая в зависимости от возраста и состояния пациентов 50-70% максимальной ЧСС.

Групповые интервальные тренировки в сопровождении музыки. По норвежской модели с учетом содержания шведской программы интервальные тренирующие нагрузки при ХСН проводят с музыкальным сопровождением в группах. Авторы норвежской модели привели содержание 4-месячной программы реабилитации и примеры ее эффективности для одной из групп из 4 наиболее тяжелых пациентов 55-70 лет с ХСН ШФК с ФИ ЛЖ 15-26% через 4 недели после выписки из стационара в стабильном состоянии. Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок. Клиническая перспектива использования вальсирования в качестве тренирующей нагрузки предопределена тем, что этот вид физической активности, как никакой другой, сочетается с социальным (межличностным) общением и имеет хорошее эмоциональное наполнение, которое обеспечивает повышенную мотивацию пациентов к участию в этой программе реабилитации.

Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок. Клиническая перспектива использования вальсирования в качестве тренирующей нагрузки предопределена тем, что этот вид физической активности, как никакой другой, сочетается с социальным (межличностным) общением и имеет хорошее эмоциональное наполнение, которое обеспечивает повышенную мотивацию пациентов к участию в этой программе реабилитации.