Учетно-отчетная деятельность и документация физиотерапевтических отделений

Учет и отчетность являются основными источниками цифрового материала, необходимого для организации и руководства физиотерапевтической службы, перспективного планирования развития сети физиотерапевтических учреждений, расчета потребности физиотерапевтической аппаратуры, для контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий, изучения и обобщения опыта работы отдельных ОТО (ФТК).

Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, удельный вес физиотерапии в различных специальностях, а также осуществить анализ деятельности ФТО (ФТК). Знание учета и отчетности физиотерапевтической службы является обязательным для каждого врача-организатора физиотерапевтической службы.

Ответственность за организацию отчетности с учетом достоверности, полноты и своевременности материала возлагается на заведующего ФТО (ФТК). В работе по сбору, обработке и анализу материалов учета и отчетности принимают участие все медицинские работники в соответствии с должностными обязанностями. Учетно-отчетный материал подразделяется на учетную и отчетную документацию. Каждый отчетный и учетный документ имеет в правом верхнем углу шифр и указание о том, кем и когда он утвержден. Категорически запрещается составлять и представлять отчеты, не утвержденные Госкомстатом РФ, а также вводить в практику медицинских учреждений учетную документацию, не утвержденную Минздравом РФ.

По Приказу МЗ СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров контингентов больных, состоящих на диспансерном наблюдении» утверждена следующая учетная документация ФТО (ФТК) табл.1). Таблица 1.Виды отчетной документации ФТО

№ п/п	Наименование документа	Шифр	Срок хранения
1	Талон на прием к врачу	025-4/у	Год после годового отчета
2	Дневник работы врача поликлиники (амбулатории)	039/у	Год после годового отчета
3	Медицинская карта стационарного больного	003/у	25 лет
4	Медицинская карта амбулаторного больного	025/у	5 лет
5	Карта больного, лечащего в ФТО(К)	044/у	1 год

В медицинской карте стационарного больного (003/у) и амбулаторного больного (025/у) врач-физиотерапевт указывает дату приема больного, диагноз с которым больной направлен, данные объективного обследования (пульс, АД, физикальные данные), физиотерапевтическое назначение (обоснование отказа физиолечения), день посещений для контроля переносимости и эффективности лечения (в течение курса – не менее 2-3-х посещений). После курса лечения врач пишет эпикриз с указанием результатов лечения, который оценивается согласно общепринятым рекомендациям ВОЗ как «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «смерть». Талон на прием к врачу ф. 025/у заполняется регистратором в регистратуре поликлиники с указанием фамилии, имени, отчества больного, его домашнего адреса. Такой поимен-ный учет позволяет вести более точный контроль. По Приказу МЗ СССР № 405 от 1983 г. «Об упорядочении документации по консультациям больных» заполняется талон ф. 025-4/у и на больных, направленных к консультанту. Консультация специалиста записывается в медицинской карте.

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ф. 039/у заполняется врачом с указанием продолжительности приема, количества принятых первичных и повторных больных и сдается статистику ежемесячно. Карта больного, лечащегося в ФТО (ФТК), должна заполняться четко, с указанием паспортных данных, возраста, пола, основного и сопутствующих заболеваний больного и включать заболевание, по поводу которого он направлен на физиотерапевтическое лечение. Последнее подчеркивается врачом в рубрике «Диагноз». Карта заполняется на каждую физиотерапевтическую процедуру отдельно.

Физиотерапевтическое назначение оформляется с указанием всех параметров процедуры и подписывается врачом. Необходимо указать фамилию лечащего врача, отделение, направившее больного, указать кто назначил процедуру – лечащий врач или врач-физиотерапевт, место проведения процедуры (в кабинете, перевязочной, на дому), другие виды лечения, эпикриз включает количество принятых процедур, количество процедурных единиц и результаты лечения, подпись врача-физиотерапевта. На обороте медсестра ФТО (ФТК) отмечает порядковый номер процедуры, дату ее проведения, наименование, дозировку, продолжительность и расписывается.

Форма 044/у является самостоятельным юридическим документом и постоянно находится в ФТО (ФТК), пока больной лечится, по окончании лечения никуда не подклеивается и не вкладывается, а сохраняется до конца текущего года в ФТО (ФТК). Для отчета хранится помесячно; для анализа работы карты распределяют по нозологическим формам за-болеваний или по врачам (что важно при наличии у больного противопоказаний к физиотерапии). По ним же производится подсчет больных, лечившихся в ФТО (ФТК), в том числе первичных. При этом амбулаторный больной, поступая для лечения в ФТО (ФТК) по поводу разных заболеваний, каждый раз учитывается как первичный; а стационарный больной, поступивший в ФТО (ФТК) от разных врачей, независимо от рода заболевания, учитывается как первичный только один раз. Поэтому карты ф.044/у первичного стационарного больного маркируются (помечаются каким-либо знаком, например «О»). На всех остальных процедурных формах, заполненных на данного больного, такого знака не ставят.

Форма 044/у содержит необходимую информацию для отчета и анализа работы: распределение больных по полу и возрасту, нозологическим формам, по ней легко установить какие врачи направляют больного, какие физические факторы чаще используют (нагрузка на аппараты), количество процедурных единиц, количество больных, закончивших и прервавших лечение, количество больных, имеющих противопоказания к физиотерапии, эффективность лечения. В конце текущего года составляется акт за подписью представителей администрации, заведующего ФТО (ФТК) и профкома с указанием количества процедурных единиц и количества больных, закончивших лечение за год в ФТО (ФТК). В Акт на списание ф. 044/у включают те карты, у которых истек срок хранения (1 год). Поскольку актируются карты один раз в год, то карты за истекший год списывают через год.

Отчет о работе ФТО содержится в разделе IV (подраздел 2) формы 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», введенного в действие Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике (Госкомстат России) «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками, деятельностью медицинских учреждений». Он содержит сведения о числе лиц, закончивших лечение в ЛПУ (отдельно – в поликлинике, на дому, при амбулаторно-поликлинических учреждениях ) с выделением детей (с 1 мес до 17 лет включительно), а также о числе процедур, выполненных этим контингентам.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ На каждый кабинет ФТО (К) должен быть оформлен технический паспорт. Он включает в себя:

• - перечень помещений, входящих в структуру ФТО;
• - оснащение кабинета (перечень физиотерапевтической аппаратуры со всеми сведениями - заводской номер, год выпуска, время начала эксплуатации и схема их размещения);
• - паспорт заземляющего устройства с подробным описанием материалов и схемы его монтажа, ежегодные акты замера омического сопротивления);
• - инструкции по охране труда, по противопожарным мероприятиям, по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током;
• - список физиотерапевтических приборов с измерительными устройствами, нуждающихся в метрологическом контроле;
• - список физиотерапевтических приборов, нуждающихся в измерении напряженности электромагнитных полей;
• - перечень используемых в данном физиотерапевтическом подразделении лечебных методик, оформленных по форме №44.

Кроме него в ФТО должна быть следующая документация:

• журнал проведения инструктажей на рабочем месте;
• журнал проведения технического обслуживания физиотерапевтической аппаратуры;
• инструкция по охране труда;
• инструкция по противопожарным действиям;
• список врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер (с указанием названия учебного заведения и года его окончания, номер диплома и сроки сертификата по специальности, наличие квалификационной категории и др.);
• журнал периодических осмотров персонала согласно Приказа МЗ РФ №302 от 21.09.2011 г.;
• журнал учета первичных больных;
• журнал учета процедур по кабинетам;
• приказ руководителя лечебно-профилактического учреждения на выплату льгот лицам, связанным с профессиональными вредностями в соответствии с действующим законодательством;
• список штатного личного состава с указанием адресов и телефонов;
• график работы медсестер по кабинетам;
• планы работы ФТО, согласованные с планами ЛПУ;
• должностные инструкции для персонала ФТО, утвержденные начальником медицинской части ЛПУ.

Обязательными являются также копии следующих документов:

1. Сертификата с приложением лицензионно-аккредитационной комиссиипри МЗ РБ
2. Лицензии и протокола к ней.
3. Акта проверки санитарно-гигиенического состояния помещений физиотерапевтического отделения (кабинета).
4. Ведомостей клеймения физиотерапевтической аппаратуры.
5. Заключения о соблюдении на объектах соискателя лицензии требованийпожарной безопасности.
6. Заключения о состоянии медицинского оборудования (договора с предприятием медтехники)
7. Технического отчета по наладке и испытанию электроустановки.
8. Протокола проверки наличия цепи между контуром заземления и заземленными элементами.
9. Протокола испытания сопротивления изоляции электрооборудования.
10. Протокола измерения сопротивления растеканию основных заземлителей.
11. Методик физиотерапевтического лечения, используемых в данном учреждении.
12. Ежемесячных и годовых отчётов о проделанной работе врачей и медсестёр по схеме: длякаждогоспециалиста, работающего в отделении,индивидуально(возможны дополнения по усмотрению администрации): всегопациентов (из них первичных), всего процедур (врачебных, сестринских), закончили лечение (получили 7 и более процедур) пациенты, количество процедур на одного пациента, закончившего лечение (по каждому виду лечения), всего единиц (для врачей и медсестёр соответственно приказам по специальностииндивидуально),% пациентов закончивших лечение, количество отработанных дней, нагрузка в смену на специалиста (по количеству принятых больных или единиц соответственно приказам по специальностииндивидуально),при наличии инвалидов, слабовидящих ого­ворить нагрузку; нагрузка на каждый лечебный аппарат (тренажёр) в смену (для медсестёр и врачей, если они отпускают врачебные процедуры). Количество процедур на одного больного рассчитывается из показателей: всего процедур по данному виду лечения и количество пациентов, закончивших лечение, при делении их друг на друга.

Количество полученных процедур на одного пролечившегося в ЛПУ (санатории) складывается из суммы всех видов лечения, предлагаемых в данном учреждении, в том числе и врачебных.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры.За основу формуляра берётся Реестр изделий медицинской техники. Формуляр представляет собой перечень необходимых аппаратов и устройств для проведения неинвазивного лечения преформированными физическими факторами, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В формуляр может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств, содержащихся в Реестре медицинской техники. Формулярные ограничения дают существенную экономию средств. При разработке формулярного списка каждым учреждением должны быть учтены:

1. Нозологические категории пациентов, требующие назначения определённых методов аппаратного лечения.
2. ABC-анализ, позволяющий получить объективную картину расходования средств бюджета лечебного учреждения. Представляет распределение аппаратов по трём группам в соответствии с частотой их применения (А - наиболее часто используемые, на которые используется до 70-80 % бюджета; В - средний уровень использования, С - низкая частота использования).
3. VEN-анализ физических методов лечения в соответствии с их классификацией на жизненно-важные(Vital)методы, важные для спасения жизни и необходимые для её поддержания; необходимые(Essential)эффективные при лечении менее опасных, но серьёзных заболеванийи состояний и второстепенные(Non-essential)методы лечения легко протекающих и нежизненноопасных заболеваний.

Таблица 3 Примерный формуляр физиотерапевтической аппаратуры

№п/п	Аппараты выбора		Кол-во аппаратов (предметов) в ЛПУ, на кол-во коек
			АПУ	200 коек	500 коек	1000 коек
1	Аппарат для гальванизации и лекарственного электрофореза		1	2	3	4
2	Аппарат для лечения диадинамическими токами		1	2	2	3
3	Аппарат для лечения синусоидально модулированными токами			1	2	3
4	Электромиостимулятор			1	2	3
5	Аппарат для внутриполостной электростимуляции				1	2
6	Аппарат для интерференцтерапии				1	2
7	Аппарат для электросонтерапии			1	2	3
8	Аппарат для центральной электроанальгезии			1	2	2
9	Аппарат для местной дарсонвализации		1	1	2	4
10	Аппарат для лечения током надтональной частоты			1	2	2
И	Аппарат для УВЧ-терапии переносной		1	1	2	4
12	Аппарат для УВЧ-терапии		1	1	2	3
13	Аппликатор вихревых токов ЭВТ-1		1	1	2	3
14	Аппарат переносной СВЧ-терапии			1	2	3
15	Аппарат для СМВ-терапии		1	1	1	2
16	Аппарат передвижной СВЧ-терапии				1	1
17	Аппарат для высокочастотной магнитотерапии				1	2
18	Аппарат для низкочастотной магнитотерапии		1	1	2	3
19	Аппарат для лечения бегущим магнитным полем				1	2
20	Аппарат для импульсной магнитотерапии					1
21	Лампа инфракрасного излучения «Соллюкс» настольная
22	Аппарат для лечения инфракрасным излучением					2
23	Облучатель ртутно-кварцевый настольный					4
24	Облучатель ртутно-кварцевый на штативе					4
25	Очки защитные для глаз от ультрафиолетовых лучей при лечебных облучениях		2	4	4	6
26		Биодозиметр для ультрафиолетового облучения (Горбачёва Данфельда)	1	1	1	2
27		Аппарат для КУФ-облучений	1	1	2	3
28		Аппарат лазеротерапии	1	1	2	4
29		Ингалятор паровлажный				2
30		Ингалятор компрессорный небулайзерный	2	3	6	10
31		Аппарат биоуправляемой аэроионотерапии		1	2	4
32		Аппарат для сухой солевой аэрозольтерапии	1	2	2	4
33		Столы массажные	2	4	6	10
34		Аппарат для ультразвуковой терапии	1	2	3	4
35		Аппарат для ультразвуковой терапии специализированный (ЛОР, гинекология, стоматология и др.) по профилю отделений		1	1	И
36		Кафедра водолечебная			1	2
37		Ванна бальнеологическая		2	4	6
38		Аппарат для насыщения воды углекислым газом				2
39		Ванна для подводного душа-массажа			1	2
40		Аппарат для мониторной очистки кишечника				2
41		Ванна для подводного вытяжения позвоночника				1
42		Парафинонагреватель электрический	1	1	1	2
43		Грелка термохимическая	1	2	4	6
44		Часы процедурные с электрическим звуковым сигналом	2	3	5	10
45		Аквадистиллятор		1	2	3
46		Шкаф сушильно-стерилизационный		1	2	3
47		Корнцанг прямой Щ-20- 1	2	4	6	10
48		Спирт этиловый (этанол), г/процедура	0,5	1	1	1,3
49		Эфир медицинский (эфир диэтиловый), г/процедура	0,2	0,2	0,3	0,3
50		Ножницы для перевязочного материала прямые, длина 235 мм	3	5	10	15
51		Бинты резиновые, шт.	6	15	20	30
52		Бинты марлевые медицинские нестерильные 7 м х 1 4 см тттт	5	10	30	50
53		Бинт марлевый медицинский нестерильный, размер 5 м х 7 см, шт.	5	10	20	20
54		Вата медицинская гигроскопическая хирургическая
55		Марля медицинская гигроскопическая, м	10	20	50	70
56		Клеёнка подкладная резинотканевая, м	10	20	30	50
57		Байка (фланель) белая, м	2	5	10	20
58		Лента сантиметровая, шт.	1	1	1	2
59		Комплект электродов	5	10	30	50
60		Бумага фильтровальная, кг	1	1	2	5
61		Процедурная карта ф. 044/у, шт.	1000	3000	5000	10000

Формы первичной медицинской документации ФТО. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачом-физиотерапевтом заполняется процедурная карта формы №44у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. После окончания курса лечения процедурная карта хранится в физиотерапевтическом отделении в течение года. Кроме нее медицинская сестра ведет следующую документацию: журнал поступления первичных и повторных больных (дата, ФИО, № истории болезни, возраст, фамилия направившего врача, откуда направлен больной, назначенное лечение; дневник ежедневного учета работы, в котором обозначаются процедуры и условные процедурные единицы; календарные отчеты о проделанной работе по видам лечения (электрофорез, УВЧ-терапия и прочее); журнал учета аппаратуры с указанием № паспорта, завода изготовителя, даты выпуска, даты получения аппарата; журнал записи текущего и профилактического ремонта аппаратуры, в котором должны быть отмечены по графам: а) дата; б) название аппарата и заводской паспорт; в) отметка о замеченном дефекте; г) подпись медсестры; д) что сделано, какие части удалены, в каком состоянии находится аппарат, разрешение на эксплуатацию; е) подпись специалиста, проводившего ремонт; ж) подпись заведующего ФТО, подтверждающего выполненную работу.