ФИЗИОТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПОИСК ПО САЙТУ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

наименование учреждения(ооо....)

адрес учреждения

Лицензия № ____________

Выдана ________________

Код ОГРН _____________

ИНН __________________

Код формы по ОКУД______________________

Код учреждения по ОКПО__________________

Медицинская документация

Форма № 025/у-04

Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»

 

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ______

 

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________

Пол м/ж             Дата рождения________________________

Адрес _______________________________________________________________________________

Телефон_________________________ Место работы________________________________________

Профессия____________________ должность ____________________иждивенец________________

Группа крови________________Rh___________

 

 

Договор возмездного оказания медицинских услуг

ООО _____________, далее именуемой "Исполнитель", в лице Генерального директора ФИО на основании Устава и лицензии №__________, выданной___________(дата и название органа, выдавшего лицензию)_________ с одной стороны, и гражданин_____________________________________________________ (ФИО, паспортные данные),  далее именуемый "Заказчик",  и руководствуясь ст. 779-783 ГК РФ и "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями",  утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, и Заказчик обязуется своевременно оплатить эти услуги.

1.2. Заказчик и Исполнитель согласовывают количество, перечень и стоимость оказываемых далее услуг (услуги), составляя и подписывая отдельное приложение к настоящему договору.

1.3. Перечень оказываемых услуг соответствует видам медицинской деятельности, указанным в приложении к лицензии № _______________.

1.4. Медицинская услуга на проведение которой требует добровольное информированное согласие Заказчика, оформляется приложением №2 к договору и будет оказана только при получении Исполнителем такого согласия.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1 произвести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора, проводить динамическое наблюдение Заказчика в течение периода реабилитации.

2.1.2. внести предварительный диагноз и план лечения в медицинскую карту Заказчика.

2.1.3. оказать услуги с использованием изделий медицинского назначения, медицинской техники, зарегистрированных в РФ в установленном законом порядке.

2.1.4. в своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

2.1.5 обеспечить Заказчика информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. отказать в проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком требований лечащего врача и условий настоящего договора.

2.2.2. при выявлении у Заказчика противопоказаний проведению лечебно-диагностических мероприятий, отказать ему в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий, удержав расходы, понесенные Исполнителем до выявления таких противопоказаний

2.3.Заказчик обязуется:

2.3.1. ознакомиться и подписать все необходимые документы об информированном добровольном согласии на проведение лечебно-диагностических мероприятий, являющихся предметом настоящего договора.

2.3.2. дать правдивую информацию о перенесенных и имеющихся на момент осмотра инфекционных заболеваниях, хронических заболеваниях, аллергических реакциях, на основании анкеты, заполненной перед лечением, в противном случае Исполнитель снимает с себя, а Заказчик несет ответственность в установленном Законом РФ порядке в соответствии с законом РФ.

2.3.3. являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом, выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача, выполнять требования медицинского персонала Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг; незамедлительно извещать о всяких осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.

2.3.4. заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения медицинской услуги (не менее чем за 2 часа). В случае опоздания Заказчика более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Заказчику времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

2.3.5. своевременно оплатить стоимость предоставленных медицинских услуг по расценкам прейскуранта,  с которым Заказчик предварительно ознакомлен.

3. Ответственность сторон

Споры по настоящему Договору разрешаются по взаимному соглашению Заказчика и Исполнителя. В случае разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций в установленном порядке. В других случаях споры  решаются в судебном порядке.

4. Конфиденциальность

4.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

4.2. С согласия Заказчика или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения Заказчика.

4.3.  Заказчик дает право исполнителю собирать, обрабатывать и хранить его персональный данные, необходимые для своевременного и качественного оказания услуги.

5. Прочие условия

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.

5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все приложения, а также любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют юридическую силу только в случае их подписания сторонами или их полномочными представителями.

5.5. При выполнении условий настоящего договора Заказчик и исполнитель считают себя обязанными учитывать форс-мажорные обстоятельства, такие как ухудшение здоровья пациента, лечащего врача, отключение электроэнергии, водоснабжения, несчастный случай и т.п. При наступлении форс-мажорных обстоятельств стороны информируют друг друга, а обязательства сторон соразмерно отодвигаются на время действия/последействия непредвиденных обстоятельств.

5.6. В случае выявления у пациента в процессе лечения заболеваний, не соответствующих профилю медицинского центра, Исполнитель рекомендует заказчику провести лечение в соответствующей специализированной клинике.

 

Мне (ФИО Заказчика)_________________________________________подробно объяснены пункты договора.

 

6. Реквизиты  сторон

Исполнитель: ООО

адрес:________________________________телефон:____________________________

ИНН_______________

ОГРН_________________________р/с_________________________________________

БИК ___________________________к/с______________________________________

МП

Заказчик:

ФИО:__________________

паспорт:серия________________номер___________________выдан:____________________________

адрес прописки:_______________________________________телефон:___________________

Подпись___________________

 

 

 

Уважаемый пациент!

На процесс лечения могут оказать влияние общие заболевания и патологические состояния, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.

 

Анкета (заполняется клиентом)


Вы перенесли следующие заболевания:

ДА

НЕТ

Детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, паротит)

 

 

Ангина (ежегодно, в течение трех лет)

 

 

ОРЗ (чаще одного раза в год)

 

 

Воспаление легких

 

 

Черепно-мозговая травма

 

 

Туберкулез

 

 

Гепатит А,В, С

 

 

Венерические заболевания

 

 

Онкологические заболевания

 

 

У Вас установлена аллергия на:

Лекарственные препараты

 

 

Шерсть животных

 

 

Травы, пыльцу растений

 

 

Пищевые продукты

 

 

Вы принимаете постоянно следующие препараты:

 

 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

 

 

Препараты, снижающие артериальное давление

 

 

Гормональные препараты (в том числе контрацептивы)

 

 

Препараты для похудения

 

 

Снотворные препараты

 

 

Другие (какие)

 

 

Страдаете ли вы заболеваниями:

 

 

Сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка)

 

 

Почек

 

 

Печени

 

 

Желудочно-кишечного тракта

 

 

Легких (бронхиальная астма)

 

 

Гинекологические, венерические

 

 

Диабетом, ожирением

 

 

Варикозной болезнью

 

 

Бывают ли у Вас обмороки, головокружения, припадки

 

 

Длительные кровотечения после порезов

 

 

Есть ли на настоящий момент беременность

 

 

Возникают ли периодически язвы, герпес

 

 

Курите ли Вы

 

 

Переносили ли в ближайший год оперативные вмешательства, какие

 

 

 

Проводились ли в ближайший год косметологические процедуры, какие

 

 

 

Имеются ли у Вас какие-либо импланты

 

 

 

Питание

Вы соблюдаете определенную диету

 

 

Вы принимаете БАД

 

 

У Вас повышенный аппетит

 

 

Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин)

Регулярные менструации

 

 

Климакс

 

 

Менопауза

 

 

Контрацепция ВМС - медьсодержащая

 

 

Перечислите ниже любые сведения медицинского или иного характера, которые Вы считаете нужным считаете нужным сообщить Вашему врачу:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящей подписью я____________________________________ подтверждаю достоверность заполненной анкеты  _________________________________________

 

"____"_______________20____ г.

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

Я___________________________________________________ уполномочиваю врача _________________________________________. Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем,  чтобы я ознакомилась (-лся) с предлагаемым медицинским вмешательством и могла (мог) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение медицинского вмешательства. Мне  даны полные и всесторонние разъяснения о характере, тяжести   и   возможных  осложнениях  моего заболевания и о показаниях к проведению процедуры:_____________________________________________________________________.  Я уведомлена (-лен) о том,  что к данной процедуре имеются следующие противопоказания: _____________________________________________________________.  Я     ознакомлена (-лен)   с  рекомендуемым режимом питания, физических нагрузок, ограничений, и понимаю, что после проведения данной процедуры необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача.  Я добровольно    даю     свое    согласие    на   проведение   мне,    в   соответствии   с назначениями   врача:________________________________________________. Необходимость   других  методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я   информирована    (-ван)    о   целях,   характере  и неблагоприятных  эффектах  диагностических  и  лечебных  процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том,  что  предстоит  мне  делать  во  время их проведения. Я извещена (-щен) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно   сообщать   врачу   о  любом  ухудшении  самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств. Я  предупреждена (-ден) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение     лечебно-охранительного    режима,    рекомендаций медицинских  работников,  режима  приема  препаратов,  самовольное использование    медицинского   инструментария   и   оборудования, бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить  процесс  лечения  и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я   поставила (-вил) в известность врача обо всех проблемах,

связанных  со  здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или  индивидуальной  непереносимости лекарственных препаратов, обо всех  перенесенных  мною и известных мне травмах, операциях,   заболеваниях,  об  экологических  и  производственных факторах   физической,   химической   или  биологической  природы, воздействующих     на     меня     во    время

жизнедеятельности,   о   принимаемых  лекарственных  средствах.  Я сообщила  (-щил) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я ___________ согласен (- а) на осмотр другими медицинскими работниками  с учетом сохранения врачебной тайны.

Я   ознакомлена  (-лен)  и  согласна  (-сен)  со всеми пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною  поняты  и  добровольно  даю  свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до- и после процедуры для сравнительной оценки результатов. В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской

Федерации даю свое полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты.

Разрешаю,  в  случае    необходимости, предоставить информацию о моем  диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям. Я внимательно ознакомилась с  данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

 

"__" ___________ 20__ года.     

Подпись пациента _______________________________

Врач ___________________________________________ (подпись)                                     

 

Дата

Дневник

Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями

Фамилия лечащего врача

 

Жалобы

 

 

 

 

 

Анамнез заболевания

 

 

 

 

 

 

Объективный  статус пациента

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без патологии.

Варикозные вены в области_____________

При аускультации по всей поверхности легких везикулярное дыхание

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧCC___________в мин. АД__________мм.рт.ст.

Живот правильной формы. При пальпации безболезнен во всех отделах. Печень не увеличена.

Синдром "поколачивания" отрицательный со всех сторон. Диурез в норме.

 

 

 

Местный статус

 

 

 

 

 

 

 

 

Антропометрия

Вес __________________ Рост_________________ Тип телосложения___________________

Объем талии__________________ Объем бедер______________________________

Объем правого бедра_______________ Объем левого бедра___________________

Объем правой голени_______________ Объем левой голени____________________

Объем правого предплечья___________ Объем левого предплечья_______________

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Приложение №1

к Договору

возмездного оказания медицинских услуг

(для физических лиц)

№___________________

от «_____»_______________20___г.

ПЕРЕЧЕНЬ

оказываемых пациенту платных медицинских услуг

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, и отражается в Плане лечения и (или) обследования, составляемом индивидуально для пациента).

Подписи сторон

 

Исполнитель             Заказчик

______________ ____________________

м.п.

 

Главный врач клиники _____________(___________________)

Ф.И.О.

 

Яндекс.Метрика