При работе лечебно-профилактического учреждения в системе обязательного медицинского страхования руководителю физиотерапевтического подразделения, в том числе врачам и медицинским сестрам отделения необходимо знать основные директивные документы, которые регламентируют деятельность как в целом всего лечебно-профилактического учреждения, так и любого его структурного подразделения в данной системе:
- Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 года;
- Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 года № 41 «О мерах по выполнению закона РСФСР О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
- Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года.
В соответствии с Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (введенным в действие с 1.01.93 г. ВС РСФСР) граждане Российской Федерации имеют право на свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования (статья 6).
Медицинскую (в том числе физиотерапевтическую помощь) в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования (статья 20).
Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности(статья 21).
В соответствии с законодательством по страховой медицине все пациенты, получающие физиотерапевтическую помощь являются потребителями услуг медицинского учреждения, а последние – ее исполнителями (продавцами). Отношения, возникающие между потребителями, с одной стороны, и изготовителями, исполнителями, продавцами при продаже (выполнении работ, оказании услуг), с другой стороны, регулируются Законом РФ «О защите прав потребителя» № 2-ФЗ от 9 января 1996 года.
В части регулирования отношений между потребителями и исполнителями при оказании услуг по возмездному договору Закон касается отрасли здравоохранения. Договор об оказании медицинских услуг, заключенный исполнителем, не имеющим лицензии, может быть признан судом недействительным, а при выборе исполнителя медицинской услуги потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации об исполнителе, режиме его работы и реализуемых услугах.
Информация о предоставляемых услугах конкретизирована в ст.10 настоящего Закона. Им предусмотрена и ответственность (статья 12) исполнителя за ненадлежащую информацию об услуге, об исполнителе, в виде возмещения вреда в случае причинения его жизни и здоровью. Ответственность исполнителя наступает и за нарушение прав потребителей.
Вред, причиненный жизни, здоровью потребителя вследствие недостатков оказанной услуги, подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков оказанной услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял ли он в договорных отношениях с исполнителем или нет (статья 11).
В последнее время судебная практика обогатилась исками о компенсации морального вреда, причиненного потребителям услуг, в том числе медицинских. На этот счет Закон установил (статья 15) существенную деталь: «моральный вред подлежит компенсации его причинителем при наличии доказанной вины последнего, а размер компенсации морального вреда определяется судом».
Исполнитель обязан осуществить выполнение работы (оказание услуги) в срок, установленный правилами выполнения отдельных видов работ (оказания отдельных видов услуг) или договором о выполнении работ (оказании услуг) (статья 27) .
Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков начала и (или) окончания выполнения работы (оказания услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя (статья 28).
Права потребителя при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги)(статья 29):«Потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (при этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь); возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (указанной услуги своими силами или третьими лицами). Требования потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы, оказании услуги) могут сопровождаться требованием об уменьшении цены выполненной работы (оказанной услуги)».
Потребитель вправе расторгнуть договор о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе расторгнуть договор о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) иди иные существенные отступления от условий договора.
Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.
Требования, установленные выше, могут быть предъявлены в случае обнаружения недостатков при принятии выполненной работы (оказанной услуги) или в ходе выполнения работы (оказания услуги), а в случае невозможности обнаружения недостатков при принятии выполненной работы (оказанной услуги) в течение гарантийного срока или в течение 6 мес. со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги) при отсутствии гарантийного срока.
Персоналу медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), следует знать существующее законодательство, типовые правила обязательного медицинского страхования, реестр медицинских услуг и тарифы медицинских услуг в системе ОМС.
Администрация лечебного учреждения совместно со страховой компанией должна провести занятия с медицинским персоналам по директивным документам системы ОМС и инструктаж о работе с медицинской документацией.
В лечебно-профилактическом учреждении, работающем в системе ОМС, в обязательном порядке должны быть следующие документы:
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС между данным ЛПУ и страховой медицинской организацией на текущий год;
Реестр медицинских услуг, утвержденный вышестоящим Органом здравоохранения, территориальным Фондом ОМС и Комиссией по тарифам (представляется страховой организацией вместе с Толкователем услуг);
Тарифы на медицинские услуги, утвержденные Органом здравоохранения, Фондом ОМС и Комиссией по тарифам;
Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные местным органом исполнительной власти.
Администрация лечебно-профилактического учреждения проводит совместно с сотрудниками страховой медицинской организации целый ряд обязательных занятий с коллективом ЛПУ по разъяснению основных директивных документов, действующих в системе ОМС, а также подробный инструктаж о порядке заполнения утвержденной медицинской документации по каждой услуге.
В амбулаторно-поликлиническом учреждении и стационаре врач-физиотерапевт свою услугу, например, консультативный прием, оформляет следующим образом. На «Едином талоне амбулаторного пациента» (учетная форма № 025-8/у-95 МЗМП РФ) проставляется фамилия, имя и отчество пациента, его год рождения, № страхового полиса, шифр диагноза (по действующей международной классификации болезней), код услуги (из действующего реестра услуг), свой личный шифр специалиста. При проведении физиотерапевтической процедуры врачом (например, лазеротерапия), кроме повторного заполнения вновь «Талона на прием к врачу»; должен на «Карте больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)» (ф. 044/у МЗ СССР) проставить также данные, а именно: фамилию, имя и отчество больного, год рождения, № страхового полиса, шифр диагноза, код услуги и шифр специалиста.
Медицинская сестра физиотерапевтического отделения (кабинета) каждую выполняемую процедуру (услугу) также должна отмечать в 2-х документах: в «Талоне на прием к врачу»; и в «Карте больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)» по той же схеме заполнения, что и врач.
В последующем, ежедневно к концу рабочего дня, все заполненные «Талоны» от врача и медицинской сестры сдаются в «Операторскую» лечебно-профилактического учреждения для их обработки два раза в месяц: 1-го и 15-го числа. В ЛПУ составляется счет-фактура, который представляется для оплаты в страховую медицинскую организацию. После обработки данных в страховой компании, ею в учреждение высылается «Акт экспертизы», где экспертами указываются дефекты при оформлении услуг, которые не могут быть оплачены компанией. По физиотерапевтическим процедурам это, как правило, несовместимость процедур в один день, наслоение одной и той же процедуры местного и общего воздействия в одно время, неточность кодирования услуги медицинским работником, некорректность в оформлении документации (небрежность и пр.), дублирование услуг оператором-программистом при вводе данных в ЭВМ.
Комментарии ()